03.诉讼要素表(适用于请求工资及加班工资类案件)

更新时间:2022-05-18 已浏览:118 文章来源:原创

广东省普宁市人民法院

诉 讼 要 素 表

适用于请求工资及加班工资类案件

填写提示

1.为了帮助您更好地参加诉讼,保护您的合法权益,特发本表,可在本页面下方下载电子版。

2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的,请您务必认真阅读,如实填写。

3.由于本表的设计是针对所有请求工资及加班工资类案件,其中有些项目可能与您的案件无关,对于您认为与本案无关的项目可以填“无”或不填;对于本表中未列的项目,您可以在本表“需要说明的其他事项”中另行填写。

4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容,本院将会把本表的副本依法送达给其他诉讼参与人。

案号:(  )粤   民初   

请填写与案件相关的以下内容:

一、   合同约定的每月工资数及工资构成:              

                                                    

二、劳动者实际领取的每月工资数及工资构成:         

                                                                            

三、加班时间:正常工作日加班时间:     小时、法定休息日加班时间:     小时、法定节假日加班时间:     小时。

四、加班工资计算基数:                          

五、应发工资金额:        ,计算期间:            ,工资构成:                                            ,加班工资的计算方法:                                 

                                                     

六、实发工资金额:       ,计算期间:             ,工资构成:                                            ,加班工资的计算方法:                                 

                                                    

七、双方发生劳动争议的时间:               日。

八、欠发工资及加班工资数额:                     

                                                     

九、申请仲裁时间:                 日。

十、仲裁请求:                     

                                 

                            

                                                

十一、仲裁结果:                     

                                 

                           

                                                      

十二、诉讼请求(被告则填写是否同意原告的诉请):                     

                                 

                                

                                                  

十三、需要说明的其他事项:                  

                              

                             

                                                     

请对上述内容重新核定,确认后签名。

原(被)告签名确认:         

填写时间:       

附: 诉讼要素表(适用于请求工资及加班工资类案件)