广东省普宁市人民法院

诉 讼 要 素 表

（适用于请求工资及加班工资类案件）

填写提示

1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表,可在本页面下方下载电子版。

2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。

3.由于本表的设计是针对所有请求工资及加班工资类案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与本案无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中未列的项目，您可以在本表“需要说明的其他事项”中另行填写。

4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，本院将会把本表的副本依法送达给其他诉讼参与人。

案号：（　　）粤　　　民初　 　号

请填写与案件相关的以下内容：

一、   合同约定的每月工资数及工资构成：              

                                                     。

二、劳动者实际领取的每月工资数及工资构成：         

                                                     。                      　

三、加班时间：正常工作日加班时间：     小时、法定休息日加班时间：     小时、法定节假日加班时间：     小时。

四、加班工资计算基数：       　　                 。

五、应发工资金额：        ，计算期间：             ，工资构成：                                            ，加班工资的计算方法：                                 

                                                     。

六、实发工资金额：       ，计算期间：              ，工资构成：                                            ，加班工资的计算方法：                                 

                                                     。

七、双方发生劳动争议的时间：       年    月    日。

八、欠发工资及加班工资数额：                     

                                                     。

九、申请仲裁时间：       年     月     日。

十、仲裁请求：　　　　　　　　　　　　　　     　　

　　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　　　　　                                         　

十一、仲裁结果：　　　　　　　　　　　　　　     　　

　　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

                                                     　

十二、诉讼请求（被告则填写是否同意原告的诉请）：　　　　　　　　　　　　　　     　　

　　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　　　　　

　　　　                                             　

十三、需要说明的其他事项：         　　　　　　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　

                                              　      

请对上述内容重新核定，确认后签名。

原（被）告签名确认： 　　　   　　

填写时间：　　　年　　月　　日

附： 诉讼要素表（适用于请求工资及加班工资类案件）