广东省普宁市人民法院

诉 讼 要 素 表

（适用于工伤类案件）

填写提示

1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表，可在本页面下方下载电子版。

2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。

3.由于本表的设计是针对所有工伤类案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与本案无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中未列的项目，您可以在本表“需要说明的其他事项”中另行填写。

4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，本院将会把本表的副本依法送达给其他诉讼参与人。

案号：（　　）粤　　　民初　 　号

请填写与案件相关的以下内容：

一、入职时间：      年      月     日。

二、工资标准：                                   。

三、工伤保险办理情况：                           

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四、受伤时间：                                   。

五、住院起止时间：                               。

六、拖欠医疗费数额：                             。

七、尚需假肢安装费用：                           。

八、工伤认定情况：                                   

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九、伤残等级鉴定时间：                             。

十、伤残等级：                                    。

十一、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：                                                  。

十二、双方解除或终止劳动关系的时间及原因：          

                                                     　　

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十三、用人单位需支付的工伤待遇名称及数额：         

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十四、仲裁请求：         　　　　　       　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　  

十五、仲裁结果：          　　　　　       　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　   

十六、诉讼请求（被告则填写是否同意原告的诉请）：         　 　　　　       　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　  　　　　　   　　　　　　　　　　　

                               　　　　　       　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　  

十七、需要说明的其他事项：         　　　　　　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　

                                               　　     

请对上述内容重新核定，确认后签名。

原（被）告签名确认： 　　　   　　

填写时间：　　　年　　月　　日

附： 诉讼要素表（适用于工伤类案件）