广东省普宁市人民法院

诉 讼 要 素 表

（适用于请求经济补偿金或赔偿金类案件）

填写提示

1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表,可在本页面下方下载电子版。

2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。

3.由于本表的设计是针对所有请求经济补偿金或赔偿金类案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与本案无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中未列的项目，您可以在本表“需要说明的其他事项”中另行填写。

4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，本院将会把本表的副本依法送达给其他诉讼参与人。

案号：（　　）粤　　　民初　 　号

请填写与案件相关的以下内容：

一、入职时间：     年    月    日。

二、签订书面劳动合同时间：                   。（未签订的写“未签订”）

三、合同期满时间：      年     月     日。

四、合同约定的劳动者的工作岗位：                  

                                                     。

五、合同约定的每月工资数及工资构成：              

                                                     。

六、劳动者实际领取的每月工资数及工资构成：                     

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七、办理社会保险的时间和险种：                     

                                                     。

八、双方解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：                   。

九、双方发生劳动争议的时间：      年     月    日。

十、双方解除或终止劳动关系的原因：               

                                                    。

十一、解除或终止劳动关系的时间：     年    月   日。

十二、劳动者的工作年限：                。

十三、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额：                     。

十四、申请仲裁时间：       年     月     日。

十五、仲裁请求：         　　　　　　　　        　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

                                              　　 　　

十六、仲裁结果：         　　　　　　　　        　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　    　

　                                                    

十七、诉讼请求（被告则填写是否同意原告的诉请）：         　　　　　　　　       　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

十八、需要说明的其他事项：         　　　　　　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　

请对上述内容重新核定，确认后签名。

原（被）告签名确认： 　　　   　　

填写时间：　　　年　　月　　日

附： 诉讼要素表（适用于请求经济补偿金或赔偿金类案件）