广东省普宁市人民法院

诉 讼 要 素 表

（劳动争议案件通用）

填写提示

1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表，可在本页面下方下载电子版。

2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。

3.由于本表的设计是针对所有劳动争议案件，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与本案无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中未列的项目，您可以在本表“需要说明的其他事项”中另行填写。

4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，本院将会把本表的副本依法送达给其他诉讼参与人。

案号：（　　）粤　　　民初　 　号

请填写与案件相关的以下内容：

一、入职时间：    年   月   日。

二、签订书面劳动合同时间：  　　  年  　 月   　日，或　　　　　　　　（未签订的写“未签订”）。

三、合同期满时间：      年   月   日。

四、合同约定的劳动者的工作岗位：    　　　    　  。

五、合同约定的每月工资数及工资构成：     　　     。

六、劳动者实际领取的每月工资数及工资构成：        

                                                 。

七、办理社会保险的时间和险种：    　　　  　  　  。

八、发生工伤的时间：     年   月   日；工伤认定情况：        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  。

九、住院起止时间：     年  月  日至     年  月  日。

十、医疗费数额：    　　 ；假肢安装费数额：   　　  ；伙食补助费数额：    　　  ；交通费数额： 　　　　    。

十一、伤残等级鉴定时间：   　 年   月   日；鉴定结果：         　　　　　　　　　　　　　             　。

十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：   　 　     。

十三、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额：     　 　  。

十四、申请仲裁期限内的加班时间：正常工作日加班时　　间：    　 小时，法定休息日加班时间：　     小时，法定节假日加班时间： 　   　 小时。

十五、加班工资计算基数：   　　                   。

十六、应发工资金额： 　    ，计算期间：  　　　     ，工资构成：    　  　 　　　　　　　　　　　　　　　　 ，加班工资的计算方法：    　　　　　　　　　  　　     。

十七、实发工资金额：       ，计算期间： 　 　　　    ，工资构成：       　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ，加班工资的计算方法：     　　　　　　　　　　         。

十八、欠发工资及加班工资数额：  　　　　          。

十九、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：   　　　　　     。

二十、劳动者的工作年限：   　　　　　     。

二十一、双方解除或终止劳动关系的原因：           。

二十二、解除或终止劳动关系的时间： 　   年  月  日。

二十三、申请仲裁期间内应休年休假：   　　　  日，实休年休假：   　　  日。

二十四、扣除加班工资后的本人工资数额：    　      。

二十五、未休年休假工资数额：  　        。

二十六、未签订书面劳动合同的二倍工资数额：   　　    。

二十七、双方发生劳动争议的时间：      年   月 　日。

二十八、申请仲裁时间：   　 年 　月 　日。

二十九、仲裁请求：              　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　

三十、仲裁结果：              　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　

              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　

三十一、诉讼请求（被告则填写是否同意原告的诉请）：        　　　　　　　　　　　　　　

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　               　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

              　　　　　　　　　　　　　　　       　　  

三十二、需要说明的其他事项：         　　　　　　　　　

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

请对上述内容重新核定，确认后签名。

原（被）告签名确认： 　　　   　　

填写时间：　　　年　　月　　日

附： 诉讼要素表（适用于劳动争议案件）