08.诉讼要素表（适用于机动车交通事故责任纠纷案件）
广东省普宁市人民法院 诉 讼 要 素 表 （适用于机动车交通事故责任纠纷案件） 填写提示 1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表，可在本页面下方下载电子版。 2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的，请您务必认真阅读，如实填写。 3.由于本表的设计是针对所有机动车交通事故责任纠纷，其中有些项目可能与您的案件无关，对于您认为与本案无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中未列的项目，您可以在本表“其他需要说明的事项”中另行填写。 4.您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容，本院将会把本表的副本依法送达给其他诉讼参与人。 案号：（ ）粤 民初 号 请填写与案件相关的以下内容： 序号 损失项目 原告主张的数额及理由 被告对原告的主张是否确认及理由 1 财产损失 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 2 医疗费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 3 护理费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 4 误工费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 序号 损失项目 原告主张的数额及理由 被告对原告的主张是否确认及理由 5 住宿费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 6 住院伙食补助费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 7 营养费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 8 残疾赔偿金 定额残疾赔偿金 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 被扶养人生活费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 序号 损失项目 原告主张的数额及理由 被告对原告的主张是否确认及理由 9 残疾辅助器具、康复费、后续护理费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 10 死亡赔偿金 定额死亡赔偿金 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 被扶养人生活费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 11 丧葬费 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 序号 损失项目 原告主张的数额及理由 被告对原告主张是否确认及理由 12 精神抚慰金 数额 是否确认（若不确认，请注明您主张的数额） 理由 理由 13 交强险及 理赔情况 14 商业险及 理赔情况 15 其他需要说明的事项（主要指已付款的情况） 请对上述内容重新核定，确认后签名。
原（被）告签名确认：
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